Denuncia Acoso
INFORMACIÓN DEL DENUNCIANTE: Tipo de denuncia: Denuncia Formal (Soy la Victima)Denuncia por tercero (Testigo, Amigo o Familiar)Observación Preventiva
¿Deseas mantener tu identidad anónima? SiNoNo lo sé
Nombre Denunciante:
Email Denunciante:
Teléfono:
Rol del denunciante Familiar / ApoderadoAmigoCompañeroDocentePersonal AdministrativoOtro
INFORMACIÓN DE LA VÍCTIMA: Anonimato de la Victima SíNoNo lo sé
Nombre Victima:
Edad:
Curso o Carrera:
INSTITUCIÓN: Tipo: Escuela / ColegioLiceoUniversidadInstituto ProfesionalCentro de Formación Técnica
Nombre:
Dirección:
PERCEPCIÓN CLIMA ORGANIZACIÓN ¿Consideras que tu institución es un lugar seguro? SíNoNo lo sé
¿Cómo calificarías la convivencia entre estudiantes? Muy buenaBuenaMalaMuy mala
¿Existe un protocolo claro contra el acoso en tu institución? SiDeficienteNoNo lo sé
¿Conoces los canales para reportar situaciones de acoso? SíNoNo lo sé
¿Confías en que las autoridades manejarán adecuadamente los reportes? SíNoTengo dudas
¿Has recibido información sobre prevención del acoso? SiNoDeficiente
¿Qué recomendaciones darías a tu institución para mejorar la convivencia?
INFORMACIÓN DEL ACOSO: Tipo de acoso: Acoso verbal (insultos, burlas, amenazas)Acoso físico (golpes, empujones, daño a pertenencias)Acoso psicológico (exclusión, humillaciones)Acoso sexualCiberacoso (redes sociales, mensajes, etc.)Discriminación (racial, sexual, religiosa, etc.)
Lugar donde ocurrió el acoso AulaPasillosPatiosBañosCafeteríaTransporteOnline
Descripción detallada del incidente o situación
¿Cuánto tiempo ha estado ocurriendo este acoso? Una vezDíasSemanasMeses
¿Cuándo comenzó el acoso?
Fecha aprox. del incidente (o inicio del acoso)
Fecha último incidente:
Frecuencia: Incidente únicoEsporádicoDiariamenteSemanalMensual
INFORMACIÓN DEL O LOS AGRESORES Nombre(s) del/los agresor(es)
Relación con la víctima Compañero de claseEstudiante curso superiorEstudiante curso inferiorGrupo estudiantesProfesor / DocentePersonal instituciónDesconocido
Descripción de el o los agresor(es)
TESTIGOS Y EVIDENCIAS ¿Hubo testigos del acoso? SíNoNo lo sé
Nombres de los testigos (si los hay)
¿Existe alguna evidencia? FotografíasVideosMensajes de TextoInformes MédicosOtros
Descripción de las evidencias
¿Has presenciado situaciones de acoso hacia otros estudiantes? SíNo
¿Con qué frecuencia has observado estas situaciones? EventualmenteA diarioSemanalmenteMensualmente
¿Qué tipo de acoso has presenciado? VerbalFísicoPsicológicoSexualCibernéticoDiscriminatorio
¿Interviniste o reportaste la situación? SíNo
Si no interviniste, ¿cuáles fueron las razones?
IMPACTO Y CONSECUENCIAS Impacto emocional en la víctima AnsiedadDepresiónMiedo a volverBaja autoestimaBajo rendimiento académicoAislamientos social
Describe Consecuencias físicas (si las hay)
¿Ha recibido atención médica o psicológica? SíNo
ACCIONES PREVIAS ¿Se ha denunciado previamente? SíNo
¿A qué instancia se denunció? Profesor/DocenteDirector/Autoridad académicaInspector/OrientadorFamiliaPolicíaMinisterio Educación
¿Qué respuesta recibió de la institución?
INFORMACIÓN ADICIONAL ¿Qué tipo de ayuda esperas recibir? Asesoría legalApoyo psicológicoMedidas de protecciónCambio de curso/instituciónOrientación sobre qué hacer
¿Deseas recibir información sobre cómo se está gestionando tu caso? SíNoNo lo sé
¿Hay algo más que quieras compartir sobre este tema?